カスタムメイドサプリメントのご相談シート

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お客様一人一人に、最適で無駄のないサプリメントのご利用をご提案する、eサプリ東京の「カスタムメイドサービス」です。 毎日のライフスタイルや生活環境に合わせてサプリメントをカスタムメイドで組み合わせしますので、希望の予算や目的に合ったご購入ができます。まずはお気軽にご相談下さい。

※お客様の個人情報は、当社プライバシーポリシーに基づいて管理させていただきます。お寄せいただいたお客様情報を、お客様のご承諾なく目的外使用をすることのなきよう厳重に管理致します。

Ｑ 1	お名前
Ｑ 2	性別	女性 男性
Ｑ 3	年代	10歳〜20歳 21歳〜30歳 31歳〜40歳 41歳〜50歳 51歳〜60歳 61歳以上
Ｑ 4	ご住所
Ｑ 5	お電話とＦＡＸ（お持ちの方のみ）
Ｑ 6	携帯電話
Ｑ 7	メールアドレス（携帯でも大丈夫です）
Ｑ 8	サプリメントのご利用・摂取の目的について	栄養補給 滋養強壮 ダイエット スキンケア ストレスからの回復 不眠・イライラ 花粉症対策 アレルギーなどの体質改善 冷え症・肩こり 便秘 生理不順・生理時のつらい痛み 貧血 生活習慣病（高血圧・糖尿など） 関節や節々の痛み 胃腸の具合が悪い 朝の寝起きが悪い 顔色が悪い 更年期障害 加齢による物忘れやボケが目立つ 偏頭痛 どうも調子が悪い 集中力が落ちてきた 健康に良いサプリを探している その他
Ｑ 9	サプリメントのご利用・摂取目的について、できるだけ具体的にご記入下さい。
Ｑ 10	毎日の食事で苦手な食品がありましたら、ご記入下さい。（例。鰯、鯖、納豆など）
Ｑ 11	ご希望のご予算をご記入下さい。 （サプリメントの利用で効果を上げるには、少なくても2〜３ヶ月の継続利用をお勧めします。ご無理のない範囲でスタートするのが一番です。）
Ｑ 12	その他、ご自由にご記入下さい。
Ｑ 13	ご希望のご連絡方法をお選び下さい。	メール FAX 電話 なんでもOK

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